增设病区？纳入医保？试点五年后，安宁疗护的推广难题

        安宁疗护再度成为两会热点。2023年全国两会期间，全国人大代表、中国科学院大学知识产权学院教授马一德也提交了议案，建议逐步将安宁疗护纳入医保。全国政协委员、北京医院心脏中心主任杨杰孚提交了关于老年患者安宁疗护的提案，并建议增设安宁疗护病区。

安宁疗护连续多年在全国两会期间引发关注。

        比如，2022年，彼时的九三学社中央和全国人大代表陈乃科曾提出增加安宁疗护服务供给；2021年，全国政协委员、南通大学校长施卫东也曾建议大力培养安宁疗护专业人才。

如何定义安宁疗护？

        据卫健委发布的《对十二届全国人大五次会议8189号建议的答复》，“我国将临终关怀、舒缓医疗、姑息治疗等统称为安宁疗护”，将其定义为：为疾病终末期或老年患者在临终前提供身体、心理、精神等方面的照料和人文关怀等服务，控制痛苦和不适症状，提高生命质量，帮助患者舒适安详、有尊严的离世。另外与安宁疗护相似的表述还有优逝、尊严死等等。

        截至2021年底，全国老年人口（60岁及以上）达2.67亿，占总人口的18.9%。同时，2019年数据显示：中国约有75%的老年人（60岁及以上）患有心血管病、糖尿病和高血压等慢性非传染性疾病。

在老龄化趋势明显的当下，数量庞大的老年人如何安老成为重要社会议题。

        一份研究显示，在临终生活质量上， 82.34%的老年人在临终前生活不能完全自理。清华大学社会学系教授景军也曾对776名因为罹患癌症去世的家属进行问卷调查，结果显示，62%的患者家属回忆患者在临终的阶段“非常的疼痛”。

显然，社会对安宁疗护很有需求。

        在国内，安宁疗护从呼吁、试点到推广已经历二、三十年的时间，进展较慢。最早在20世纪80年代，国内开始引进安宁疗护的理念，近几年着手进行制度建设与试点工作。

        一个节点是，2017年1月，国家卫健委印发《安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）》及《安宁疗护实践指南（试行）》，指导各地安宁疗护中心的建设，这是国家首次从制度层面对安宁疗护进行规范。

        紧接着，2017年10月，北京市海淀区、上海市普陀区等五个地区成为全国第一批安宁疗护工作试点市（区）；2019年5月，第二批试点启动，包括上海市和北京市西城区等地。从第一批试点启动算起，城市探索安宁疗护工作已有五年半时间。

        至2021年，我国设有安宁疗护科的医疗卫生机构超过1000个，医疗卫生机构达103.1万个。我国的安宁疗护尚处于起步阶段，需进一步推广、覆盖到更多的人群。上述代表、委员在今年两会期间提出的“逐步将安宁疗护纳入医保”、“增设安宁疗护病区”等建议也是在推广安宁疗护的覆盖范围。

        安宁疗护作为一个系统配套工程，推广还有系列问题要理顺。以英国为例， 1987年安宁疗护被确定为一门独立的临床医学专业，成为医院的常规配置，并被整合到国家的医疗体制和保险制度中，从法律、保险到社会支付，渐成体系。

        这为居民最后一段生命的质量提供了支撑。据《经济学人》智库于2015年发布的全球死亡质量报告，英国居民死亡质量的综合得分位居第一，当时，中国大陆在80个国家中排名71。

        近年，相关机构从业者、医生、学者、患者也对安宁疗护讨论颇多，从各自角度提出思考。总的来看，至少以下几个层面，安宁疗护的配套制度亟待完善。

        在政策法规层面，我国出台了安宁疗护相关的文件规范，但对安宁疗护内容表述较为笼统。如《基本医疗卫生与健康促进法》仅对安宁疗护问题有所提及；《安宁疗护实践指南(试行)》尚未明确在社区如何提供安宁疗护。另外，医保仅能覆盖医疗服务项目，安宁疗护特色服务变现难。安宁疗护相关政策法规还需进一步细化。

        从医疗卫生机构层面看，北京清华长庚医院疼痛科主任路桂军曾提到，医疗从业者的职称评选是一个必然的路径，但目前没有安宁疗护从业医生，那么医生的晋升存在问题。路桂军还提出，目前医疗考量制度是奔着治愈的目标（来设计的），治愈率、床位周转率这些主要考核指标并不符合安宁病房的特点——安宁疗护从业者所服务的领域的死亡率几乎是百分之百，治愈率几乎为零，如果以常态化的数字考评，几乎没有工作空间。

        安宁疗护病房还缺乏配套体系来支撑运转。也因此，普遍而言，医疗卫生机构的安宁疗护病房供给有限、床位紧张。还有些机构建有自费的国际病房，用高收费来支撑运行，这笔费用普通家庭很难负担。

        在社区和居家服务层面，无论是居民需求还是服务便捷度，生命全周期最后一程由社区或家庭来实现比在医疗卫生机构更具优势和现实可能性。《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》也提出“支持社区和居家安宁疗护服务发展，建立机构、社区和居家相衔接的安宁疗护服务机制”。

        但目前我国社区和居家安宁疗护工作还面临制度体系不健全、专业人员匮乏等问题。以一个细节为例，很多居家临终患者所需镇静药物不允许在医疗机构以外的地方提供和使用，这存在现实冲突。

        安宁疗护还涉及公众的生命健康教育。比如长时间回避、恐慌临终的议题，容易使临终者本人的意志在最后时期处于忽视状态。家属代由患者本人决定、使用插管等技术维持生命体征，一直颇有争议。

        临重大伤病时，人们普遍期待医疗有回天之力，“死马当成活马医”，有时会过度神化医疗服务。景军对癌症患者的调查显示，1/3的患者在就医的时候靠借钱来缴纳住院费。接受安宁疗护，也需要增强大众对医疗局限性的清楚认知、对生命临终关怀的接纳。

        一份可参考的数据是，2019年，中国的死亡人口有将近1,000万，只有0.3%得到了最后的安宁疗护。如何让安宁疗护惠及更多的普罗大众，这需要多视角去解决。从政策法规、学科建设、配套制度、人文理念等角度，都仍需继续探索。

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