亟待厘清基本养老服务的几个关键问题

李志宏

        党的二十大报告提出，实施积极应对人口老龄化国家战略，发展养老事业和养老产业，优化孤寡老人服务，推动实现全体老年人享有基本养老服务。发展基本养老服务，亟待厘清几个关键问题。

完善老年民生保障制度顶层设计，谋划推动基本养老服务制度建设

        基本养老服务保障制度设计中，需要厘清基本养老服务保障与基本生活保障、基本医疗保障制度之间的关系。目前，针对老年期收入下降或贫困风险，以及疾病风险，我国已建立起世界上规模最大的基本养老保险制度和基本医疗保险制度，但是针对老年期失能风险的基本养老服务保障制度仍处于起步阶段，一些失能失智老年人被迫用养老金支付长期照护费用，或者通过在医疗机构长期压床来解决长期照护问题，进而导致基本医疗保险制度不堪重负。基本生活保障、基本医疗保障、基本养老服务保障之间的功能错位，已经成为实施积极应对人口老龄化国家战略顶层设计不足的体现之一，因此不要在现有养老保障制度和医疗保障制度框架内解决长期照护服务保障问题。

正确看待基本养老服务的“基本”与“兜底”

        在当前的政策话语体系中，“保基本”和“兜底线”通常同时出现，对其认识和解读存在一定程度的混淆。

        “基本”应是侧重于养老服务内容和老年人需要层次的基础性。从需要层级来看，“基本需要”是与老年人ADL(日常生活动作)和IADL(功能性日常生活动作)紧密相关的各类基础性、迫切性、必要性的养老服务需要，失去这些养老服务供给，将直接威胁或者降低老年人基本生存质量。

        对“兜底”的理解，应更多基于福利多元主义视角，对提供基本养老服务的责任进行界定。需要明确的是，政府并不是提供基本养老服务的唯一责任主体，不能把“基本养老服务”与“政府提供的养老服务”画等号。提供基本养老服务的首要责任主体是家庭，市场、社会等多元主体都有不同程度的责任。政府履行的应是当个人无法通过家庭赡养抚养、市场化购买、社会互助等方式获取基本养老服务情况下的兜底保障责任。在实践中，兜底保障的对象通常是城乡特困、低保或低收入失能失智、重残等特殊困难老年群体。只有基于这种理解，才能形成多元主体责任共担、老龄化风险梯次应对、养老服务事业人人参与的基本养老服务体系。

把握好制度主义福利与剩余主义福利的选择

        选择制度主义福利，意味着基本养老服务向全体老年人提供。选择剩余主义福利，则意味着基本养老服务向特定有需要的老年人提供。

        按照狭义的“养老服务”概念界定，真正需要基本养老服务的老年群体即失能和半失能老年人占比只有10%左右，剩余90%的老年人不是需要“养起来”而是需要“用”起来。事实上，向大量低龄健康的老年人提供基本养老服务，不仅没有必要，而且会造成大量福利资源的浪费。

        当然，伴随着经济社会发展、人民生活质量的提升和居民服务需求的升级，基本养老服务的内涵和外延在由“小养老服务”向“大养老服务”拓展。此外，一些针对健康和亚健康群体的失能失智预防服务，也将归并到基本养老服务的范畴。此种情况下，剩余主义福利的局限性凸显，需要向制度主义福利演进，进而实现“人人可以享有基本养老服务”向“人人享有基本养老服务”的转变。

正确把握兜底性养老服务、普惠型养老服务和生活性服务中的政社关系

        兜底性养老服务属于基本公共服务范畴，主要由政府提供，不能推向市场，但可以采取向社会组织或市场主体购买服务的形式履行提供责任，但不宜作为扩大养老服务消费的抓手。普惠型养老服务属于非基本公共服务范畴，该领域可以引入市场机制提供或运营，政府可以采取多种措施给予支持。生活性养老服务主要满足人民群众多样化、个性化、高品质的养老服务需求，该领域完全可以通过市场配置资源，引入资本推动发展，引导养老服务产业规范发展。普惠型养老服务和生活性养老服务，可以作为今后扩大养老服务消费的载体或抓手。

适度界定基本养老服务清单，不宜将“基本养老服务”泛化

        要区分好基本生活保障项目清单和基本养老服务项目清单，突出项目的“服务”属性，不宜将基本养老保险制度、最低生活保障制度纳入基本养老服务清单，从而混淆基本生活保障制度和基本养老服务制度之间的功能边界。

        要区分好基本公共卫生服务项目清单和基本养老服务项目清单，尽管当前在着力推进“医养结合”，但“医是医”“养是养”，不宜将基本公共卫生服务纳入基本养老服务清单，混淆了基本公共卫生服务与基本养老服务之间的功能边界。

        要区分好老年人优待项目清单和基本养老服务项目清单，老年人优待服务属于“锦上添花”的社会福利，而基本养老服务是“雪中送炭”的社会保障，不宜混淆两者的功能边界。

        要区分好为老基本公共服务项目清单和基本养老服务项目清单，文化、体育、教育、法律等领域的基本公共服务项目，尽管与老年人生活密切相关，但属于为老服务范畴。基本养老服务清单，应是与基本公共文化、体育、教育、法律服务清单并行的清单，而非这些领域服务清单的集成加总。

进一步完善国家基本养老服务清单应抓住三个关键点

国家基本养老服务清单应做到服务对象清晰、服务项目清晰、支出责任清晰。

        服务对象清晰。当前，基本养老服务对象的确定应当基于“剩余主义福利原理”和“选择主义方法”，按照经济状况、失能状况、家庭状况来确定。基本养老服务对象应聚焦在经济困难、失能失智且无法获得家庭成员照料的老年人。政府提供的基本养老服务是“家庭友好型”的，是对家庭的支持而非替代。

        服务项目清晰。服务项目清单应当具有专一性和独特性，应区别于卫生健康、教育、体育、法律等公共服务项目以及物业、家政服务项目。排除以上内容，这个基本养老服务项目就是“长期照护项目”，核心内容包括社会性(非医疗)的康复护理服务项目、ADL和IADL丧失对应的生活照料项目。根据老年人的身心特点，可适度扩展到失能失智预防服务项目、紧急援助服务项目以及心理关爱项目。

        支付责任清晰。目前，我国基本养老服务中央和地方财政事权并没有明确划分，在实践中，基本养老服务属于地方财政事权。受各地财政支付能力的影响，城乡、区域之间基本养老服务不均衡问题突出。今后，应按照《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》提出的“明确中央和地方在公共服务领域事权和支出责任”的要求，建立中央与地方共同承担的基本养老服务经费保障机制，中央财政适当增加对中西部地区基本养老服务的支出责任。中央预算内投资、中央专项彩票公益金也应明确投入基本养老服务发展的比例。

(作者系中国老龄协会事业发展部主任)