创新老年共病管理和多学科整合模式，泰康仙林鼓楼医院老年医学中心解老年患者“一体多病”难题

对于一体多病的老年群体来说，病情复杂，涉及专科较多，在就医过程中常常会遇到困难。泰康仙林鼓楼医院老年医学中心通过创新的老年共病管理和多学科整合管理模式，帮助多位老年患者精准、快捷地把病看好。

77 岁的张爷爷因近来血糖控制不佳，间断出现低血糖、视物模糊加重、排尿困难等问题，来到泰康仙林鼓楼医院老年医学中心就诊。张爷爷不仅患有 2 型糖尿病多种并发症（视网膜病变、神经炎、周围血管病变）、前列腺增生、白内障等，还并存有慢性膀胱炎、肾结石、帕金森病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死等多种疾病。

综合患者情况，老年医学中心快速协调眼科、泌尿外科、老年医学科、麻醉医学科等科室医生，组建多学科团队开展会诊。团队为患者制定个性化诊疗方式，紧抓主要矛盾，先解决重点问题，并兼顾到整体状况综合评估，开展多学科整合管理。

为顺利开展眼科、泌尿外科手术，老年医学中心在术前对患者身体素质进行全面评估，充分了解其各项慢性病进程及用药情况，并与神经内科医生共同调整患者目前用药种类，来改善患者晨起时活动困难、低血糖问题，并对糖尿病并发症对症治疗。在患者身体状态得到改善，符合手术指征后，老年医学中心协调眼科、泌尿外科专家为患者实施专科手术，缓解视力模糊、排尿困难的问题，并在患者的围手术期强化慢病管理。近期还有多位高龄老人在老年医学中心得到成功救治，其中还有一位百岁高龄老人，这都得益于老年医学中心正在开展的老年共病管理和多学科整合管理模式。

老年人患病多具有起病隐匿、并发症多、病情变化快、多种老年综合征共存等特点，一体多病容易导致疾病不典型，诊断更复杂，治疗出现矛盾等问题。这也让患者及家属常常面临多次挂号、多科看诊的流程，而其药物治疗也因多病混合，可能存在产生联合副作用的风险。老年疾病的复杂性，决定了老年医疗服务的特殊性。

为探索老年病、慢性病管理模式，解决老年人 " 一体多病 " 难题，自 2022 年成立以来，泰康仙林鼓楼医院老年医学中心以预防和精准健康管理为基础，经过一年多的探索实践，构建了多学科诊疗和急危重症救治体系，在诊疗心脑血管系统、呼吸系统、消化系统等老年专科疾病上精准发力，发挥学科资源整合能力，各学科医生协作，制定更为全面、个性化的治疗方案，解决老年人 " 一体多病 " 难题。同时，在由泰康仙林鼓楼医院与泰康之家 · 苏园共同组成的泰康仙林国际医养园区内，老年医学中心也将充分发挥学科优势，为老年人群提供健康管理、综合治疗、护理康复、急救绿通、安宁疗护等全生命周期的一站式整合服务，实现更高层次的医养融合。

目前，泰康仙林鼓楼医院老年医学中心设立老年认知障碍亚专科、老年心血管亚专科、老年内分泌亚专科，尤其注重老年共病的精准管理、多学科整合管理，衰老早期标志物及抗衰老研究，以及老年认知障碍的早期筛查及全流程管理。近日，泰康仙林鼓楼医院老年医学中心还挂牌成为南京大学医学院老年医学研究所，院校合作，共同致力于老年医学综合治疗及相关技术研究，促进学科建设，推动医教研一体化发展，也为老年患者带来更加高标准的医疗服务水平。

泰康仙林鼓楼医院老年医学中心及团队介绍

泰康仙林鼓楼医院老年医学中心成立于 2022 年 6 月，是集医疗、教学、科研、康养为一体的多学科诊疗团队。中心现有床位 40 张，以预防和精准健康管理为基础，构建老年医学多学科诊疗和急危重症救治体系，解决老年人 " 一体多病 " 难题，为患者提供优质服务。

中心学科带头人是柏峰教授，柏峰教授是泰康仙林鼓楼医院副院长，博士生导师（南京大学、武汉大学、南京医科大学、南京中医药大学、江苏大学、徐州医科大学），国家优秀青年基金获得者、科技部重点专项课题负责人、教育部新世纪优秀人才、中国杰出青年神经内科医师、江苏省医学重点人才、江苏省 "333 工程 " 人才、江苏省 " 六大人才高峰 " 人才、南京市有突出贡献中青年专家。

中心现有医生 12 人，其中高级职称 5 人、博士 2 人、硕士 6 人、护理 14 人，组建了由神经内科、心血管内科、内分泌科、呼吸内科、中医科构成的多学科诊疗团队，在老年常见病、多发病、危重病、疑难病等方面积累了较丰富的临床经验。中心开展老年多病共存管理、老年认知障碍早期筛查与治疗、老年重症患者管理（与重症医学科合作）、老年营养评估与诊疗、老年围手术期管理、老年肢体功能康复（与康复科合作）等诊疗服务。中心强化多学科诊疗模式，为患者制定个体化诊疗方案。

泰康仙林鼓楼医院老年医学中心将重点建设 " 四个中心 " 和 " 两个基地 "，即综合诊治中心、智慧医养技术服务中心、主动健康技术服务中心、安宁疗护技术服务中心，以及医护康养宁培训基地、医养产业研发基地，形成涵盖 " 医—护—康—养—宁 " 的综合服务体系。