护士可以开处方了！华西医院已试运行

本文作者：Origami

近日，四川大学华西医院护理部发布文章称「经过为期一年的反复论证和充分准备，2022 年 7 月 11 日，四川大学华西医院院长办公会通过了关于开展医护协议处方试点工作的决议。」

图源：华西医院护理部公众号截图

早在去年 10 月 21 日，华西医院就在首届「成渝双城经济圈护理发展论坛」上公布：四川大学华西医院高级实践护士（APN）项目正式启动，首批将在内科、外科、肿瘤科、老年医学科设立 30 个高级实践护士岗位。

图源：华西医院护理部，参考资料 2

APN，全称是Advanced Practice Nurse，翻成中文就是「高级实践护士」，是指拥有深厚的专科知识、复杂问题的决策能力及扩展临床实践才能的注册护士。

世界范围内，美国、新加坡等多个国家地区已经发展 APN 项目，我国香港地区此前也在 HKNC（中国香港护士管理局）官网上公布过不同专科领域的 APN 人员名单。

图源：HKNC（中国香港护士管理局）官网

而时隔一年，华西 APN 项目正式落地，对医学诊疗意味着什么？护士处方权的给予，又是否会引发一轮医疗洗牌？

从安徽到深圳

中国护士处方权并非新鲜事

护士处方权，并不是一件新鲜事。

今年 6 月 23 日，深圳市七届人大常委会第十次会议表决通过了《深圳经济特区医疗条例》。

根据深圳卫健委官网信息公开栏目，修订后的《医疗条例》授予专科护士一定的执业权限，允许取得专科护士证书的护士，可以在护理专科门诊或者社区健康服务机构开具检查申请单、治疗申请单、外用类药品处方。

图源：深圳卫健委官网信息公开

根据深圳卫健委官网信息公开栏目，此次新修订的《医疗条例》借鉴欧美发达国家的做法，在全国率先赋予护士一定的处方权，可以开具检查、治疗、外用药的「处方」。

在 2018 年急危重症专科护理及慢病管理高峰论坛，香港护理专科学院院长黄金月教授曾表示：所谓护士处方权，即指护理人员在临床实践中被授予开具药物和相关检查的权利。

目前，英国、芬兰、荷兰、澳大利亚、加拿大、美国等多已经开放护士处方权，并有一定法律法规来保障和规范护士处方。

我国是人口大国，基本医疗卫生服务人力和人均医疗资源存在不足。随着我国护理专业和临床治疗的发展，给予中国护士处方权的声音一直很大。

比如全国人大代表，中南大学湘雅医学院党委书记黎志宏在两会曾建议：国家应给予政策和法律支持，为经规范培训的开业护士开放一定的处方权。

安徽省也曾展开护士处方权的试点。2017 年 7 月份，安徽省医改办就印发了《盘活优质护理资源，做实城市医联体试点工作方案（试行）》，明确提出，探索给予执业护士在高血压、糖尿病以及伤口换药等特定范围内的「处方权」，在医师的指导下开具处方。

图源：安徽省卫生和计划生育委员会

虽然是国内护士处方权的「先行者」，但安徽提及的处方权更多的是试验性质、限制颇多，暂未在官方层面进行改动。

准入：专科护士才有处方权

值得一提的是，华西此次公示中一句原话是「首批将在内科、外科、肿瘤科、老年医学科设立 30 个高级实践护士岗位」。

而在深圳医疗条例的修改稿上，也可以发现护士处方权的上一句，为「建立专科护士制度，鼓励护士根据学科发展需要参加专科护士专业培训，取得专科护士证书」。

言下之意：不是所有护士，都将被赋予处方权。

专科护士，来源于国外的 Certified Registered Nurse Practitioner 或 Nurse Practitioner，简称 CRNP 或者 NP，是一个在国际上老生常谈但在国内却颇为年轻的医学新词汇。

1965 年，美国了科罗拉多大学创立了美国第一个 NP program。1992 年，美国护理学会对专科护士提出定义：具有研究生学位，能进行全面健康评估，能独立进行高水平工作，拥有诊治和治疗的专家技能，能够处理个体、家庭、社区实际或潜在的各种复杂反应，能制定临床决策，管理急慢性疾病，促进健康的注册护士。

图源：AANP 官网

根据美国专科护士协会（AANP）报告显示：截至 2021 年，美国已经有超过 355000 名具有NP 资质，而其中 96.2% 的 NP 具有处方权，平均每天开 21 个处方。

美国职业协会的官方数据显示，全职 NP 基本工资中位数为 110,000 美元，而目前在美国攻读 NP 的美籍华裔黎小雨（化名）表示，很多能开具处方的 NP 或者 CRNP 年收入能与专科医生相媲美。但与此对应的，则是更惨烈的内卷：

「以我自己为例，我如果想要成为一名 CRNP，我需要在现有护理美本的基础上，考取本州的 NP 执照，积累 1～2 年工作经验且得到主管及教授推荐后，再申请对应的硕士学位，其中除了完成 NP 所要求的专业知识以外，还要完成 600 小时的临床实践时间。顺利毕业之后，才能有资格去考取相对应的执业证书。」

黎小雨介绍到，护理专业是美国很多中下阶级孩子实现阶级跨越性价比较高的几个专业之一，内卷程度极其严重，对于课程的要求也十分严格，不亚于美国的医师培养，「目前，我们专业的一些 clinical lessons 挂科率甚至能达到 40%，要求十分严格。专科护士的平均年龄是 49 岁。」

处方权放开后，会引发医疗界洗牌吗？

在中国，护士处方权之「辩」，早在 2017 年就已人声喧沸。

当年安徽省宣布试点后，丁香园护理论坛中有人认为若护士拥有处方权，不利于医护合作。另一部分人认为基层医生力量薄弱，护士成为诊疗工作中不可缺少的重要组成部分，在临床实践中，由于病人情况紧急，护士需要处方权紧急给患者用药。

也有医界同仁的观点为：放开护士处方权，极易导致和引发医疗事故和纠纷，不仅不能保护护士的合法权益，反而会危害患者的合法权益。

首先，我们需要明确一点，在一个新举措出台之前，所有质疑的声音都是宝贵的。但在整个医疗体系改革中，也不应出现「因噎废食」的现象。

在英国，一些护士可以通过 MSC 课程进行修业成为外科护理从业者（SCP）独立完成外科手术。

此前，深圳也有相对的一些例子。深圳卫健委的信息公开里提及，深圳市人民医院的护士长田素萍，考取了「国际造口伤口治疗师」，开设了深圳首个造口伤口护理专科门诊。

如此看来，「专科门诊+专业护士」，我国护士处方权的准入门槛在初设时，就已经是走高标准、严要求的路子了，似乎可以打消部分因护士群体学历轻视而反对的声音。

此外，我国存在一些对低成本医疗服务的需求，而具有处方权的护士可以完美符合三级诊疗和慢病管理的要求。种种条件下，处方权的放开可以说是大势所趋。

「有限的处方权没有问题。」浙江省某三甲医院副主任医师尼里（化名）表示，「但是，也期待有更细节、针对性的立法保护，保护患者，也保护护士。」

「保护患者方面，护士取得处方权必须有相关的培训和考核，通过后取得有限的专科护士的处方权；保护护士方面，如果护士在不违反医疗原则的情况下，在规定的框架内行使处方权，应该获得保护。没有立法保护的处方权，就像是一台裸奔的电脑。」

与此同时，专科护士处方权的放开，也给其他医学从业者们打开了浮想联翩的大门：

同样都可服务于慢病管理，公卫医师是否也能摆脱「监军」的尴尬地位，获得处方权？

在药物管理上更为精通的临床药师，是不是也可以申请处方权的获得？同样都是服务于临床，检验科室等技师是否也可以参与处方决议？

只不过，在这些思考前面，我们首先应该明确的是，处方权授予的不仅仅是一块腰牌，是一种是能开药的权利，更是一种更加艰巨的责任，要求授予对象能处理自己开具药物的并发症，并承担对应后果。

护士们做好准备了吗？其他想要处方权的医务人员们，做好准备了吗？