善养中国：农村医疗与养老的两个悖论

在村庄调研期间，访谈到的老年人与村医都有一个共同的认识，认为“农村老人最主要的问题是健康问题”。笔者在调研期间深有感触，在低收入与老龄化的村庄中，老年人的健康问题一方面是个“被忽视”的问题，另一方面却一直是困扰着老人、养老与家庭的长期性与普遍性的问题。

一、低成本的“养老”与高成本的“医疗”的悖论

        笔者调研的村庄位于中部山区，人均3分地左右，人口老龄化严重，因为地少但靠近乡镇，并不从事粮食种植，而普遍选择种菜。而调研的同乡镇的其它村庄基本也是类似情况，无论区位，基本上都“不种粮”，种菜、种水果以及小规模的养殖成为老人家庭生计模式最主要的选择，因为家庭劳动力和山区土地的限制，这种“老人农业”的年收入普遍在2万元左右。

        在农村，实际每年2多万元的收入足以够老人正常在村里相对“体面”的生活，对于老人而言，这就是其能够完成养老的保障。而从另一种意义上，这种养老是依靠市场而实现的“较低”成本的养老，一方面不需要子女付出太多的时间、精力与金钱，甚至还能对子女有所支援；另一方面，土地上的劳作对于还能劳作的老人而言也并不是一个非常辛苦的活，同时也承载着闲暇的时间。

        但这种低成本的养老的问题背后是老年人长期被忽视的健康问题。在村里调研所遇到的老人几乎都有各种各样的疾病，基础性的慢性病最为常见，包括高血压、心脏病、糖尿病、风湿与内风湿、长期性的颈肩腰腿疼痛等。主要原因有四：第一是年龄影响身体机能的退化；第二是长期劳作所落下的“病根”，所调研的不少老人身体上都有“疼痛”的情况；第三是生活条件的改善带来的“富贵病”，尤其是高血压与糖尿病，与重油重盐、过度摄入碳水和腌制品以及烟酒等饮食习惯以及“重体力劳动”向“轻体力劳动”转变有关。第四与长期被农村居民忽视的健康观念有关系。

        尽管国家在农村地区长期投入了大量的资金与资源，也取得了非常显著的效果，但是笔者在访谈中发现，能够“有意识”的关注健康问题的老人其实不多，并且愿意为健康“消费”的也不多（这与很多因素有关，这里不具体讨论）。直接导致的结果是，往往老人去医院检查，查出来的都是“大病”。尽管公卫上每年会对65周岁以上的老年人进行一次免费的体检，但一方面项目涉及的范围还不够，仅包括体格检查（体温、血压、呼吸、身高、体重等）和辅助检查（血常规检查、心电图检查以及肝肾功能），而肺部、肠胃、关节等部位的症状也是农村老人很常见的症状；另一方面，即使是检查出来有问题，很多老人也不愿意去医院进一步复查与治疗。此外，对于低龄老年人，55-65周岁这个群体而言，也往往不会想着去“体检”，而这个年纪往往是身体很容易出问题的时间段，尤其是外出打工而返乡的群体，身体或多或少都有一定的问题。

        长期缺乏健康意识结果是很容易将“小病”转化为“大病”，国家虽然在“预防”上投入了很多，但是一方面健康毕竟是个人与家庭的问题，另一方面涉及的面也不够广，而农村在现代化下面临着与城市几乎同样的“健康风险”。“大病”的风险始终困扰着农村老人。笔者在调研老人期间，听到最多的一句话就是“不害病就好”。粗略估计，2022年一年的农村城乡医保费用在350元/人/年，而除此之外，如果患有慢性病，一年吃药开支在800元左右。在普遍性的疾病困扰下的农村老人家庭一年的医疗开支在3000元左右，如果有大病需要住院，这个数字可能还要往上涨（导致“看病贵”的因素很多，这里不具体讨论），3000元对于农村老人家庭而言并不是一个“小数目”，“生一场大病”尽管在现行的医保政策下能报销不少，但是还是对农村老人家庭而言是很大的负担。

二、低代际责任与高代际责任的悖论

        笔者在村卫生室调研时候非常意外的发现，所调研的村庄普遍出现了“子女不愿意给老年人花钱看病”的情况，部分导致了在村居住的老年人“不舍得花钱看病”。在调研中访谈了老人，发现这边父母和子女的之间的代际责任是相对比较弱的，父母没有很强的责任为子女结婚、进城甚至带孙子孙女负责，访谈到不少都说“这是子女自己的事情”，自己可以在村“低成本”的度过老年生活。

        但是较弱的代际责任反过来带来的是较弱的代际反馈，典型的表现为上文提到的“子女不愿意给老年人花钱看病”，访谈到的老年人也表示“正常”，一位70多岁老年人表示“小孩在城市工作，过的也很艰难，自己也帮不到什么，不好意思问小孩要钱”。一位村医和我说这样的情况非常普遍，村里绝大部分年轻人与中年人都在外打工，在城市面临着定居、婚姻、家庭、子女教育、工作等各方面压力，在城市化的压力下很难顾及老人。

        同时因为居住环境物理上的差异，即使是很多时候子女想要“尽孝心”也往往“有心无力”。老人也会“瞒着”孩子自己的健康情况，对于疾病往往是到了“需要住院”的程度的时候才会告知自己的子女。从某种意义上看，这种较低的代际责任是城市化的产物，高龄老年人与子女之间生活、生产以及婚姻、家庭等因为城市化之间产生了极大的割裂，这些高龄老人长期在村劳作难以给子女提供进入城市的“资源”，进而导致家庭关系的一种“断裂”，表现为一种“低代际责任与低代际反馈”，继而对这些高龄老人的健康、养老问题产生了影响，我也能理解我从小到大听到我们这里很多老人生病了子女们相互推诿的情况了。但并不能忽视的家庭之间的亲情的纽带的割裂，很多时候往往是因为现实条件的限制而受到了限制，例如一些子女在外地打工过年回不了家。

        除了高龄老年人，村庄中普遍存在60-70岁左右的低龄老年人，这个群体往往生活比上文提到的高龄老年人更加“艰辛”。调研中发现，这个群体主要分为三类，一类是进城务工，一类是在村劳作（种菜、养殖、果树等），还有一类是进城带孙子孙女，而真正休息下来“安享晚年”的几乎没有，也有为在村盖房继续努力。这部分群体在访谈中表现出很强的代际责任，访谈中一位60岁的“老人”说自己还在城里跟着装修队打“小工”，有活就干，没活就回村里；还有一位说自己夫妻俩在县城里支了个早点铺，顺便带孙女；还有一位相对年轻的50多岁的中年人在建筑工地干活。这部分群体往往学历较低，但不同于高龄老人，往往都有着在城市打工的经历，但随着年龄的增加，原先的工作做不了而又只能返回农村。

        但此时面临的是：子女需要结婚、进城买房以及孙子孙女需要有人带等，便再次“进城”或者在村里“劳作”来对子女进一步的“帮助”。而不同于高龄老年人，这部分群体的父母可能还健在，自己除了“反哺”自己的子女以外，往往还需要承担自己父母的养老任务，而且这部分群体也是农村社会各种仪式（主要是红白事）的主要参加者，村里以及家族的人情往来几乎都由这部分群体来承担，是村庄的“主力”，尤其是多兄弟姊妹的村庄，往往需要大家庭中一员“留下来”来保证房门的利益，从这个角度来看，村医、村干部虽然在市场上竞争力不足，但是仍然能有群体愿意来做这份工作，房门成为了一个重要的考量。从城市化的角度来看，城市化虽然割裂的乡村与城市，但是也从另一个角度融合了两者，两代家庭共同面临城市化的压力和风险，从而一种相对紧密的家庭关系和强的代际责任以及代际反馈。这部分群体的健康问题因为现实的压力往往是比较糟糕的，但往往与子女的联系比较紧密会对健康问题有更多的关注。在村卫生室和乡镇卫生院调研观察中，也是这部分群体来医院最多，有自己看病也有带着孙子孙女看病。

        综上所述，低代际责任与高代际责任的悖论主要是乡村社会两种不同老人群体之间的差异，城市化带给了它们不同的选择，也产生了不同的家庭关系，进而导致了不同的健康、养老问题。代际责任的悖论不仅仅在横向的不同群体对比中产生，也可能延续于个体的生命历程中，城市不一定留得下所有中年人与低龄老年人，当这个群体回乡居住之后面临的可能更加“艰辛”的养老局面。

三、总结与反思

        农村老人养老并非是老人自己的事情，而与家庭以及家族息息相关，但是在年轻人向城市外流的城市化的大背景下，留守在村庄的老人养老往往成为了个人性的问题；而老年人的健康问题是养老中最直接也是最重要的问题，仅靠个人在遇到突发情况以及重病情况下往往对老人家庭是一个严重的打击。现行的医保政策强调“预防”与“大病救助”虽然起到了很大的作用，但也有一定的缺憾。预防对这些低龄老人或者中年人而言，往往他们是被忽视的群体，并且也缺少相应的后续措施；而大病救助对高龄老人而言，往往又太慢，即使报销之后对老人而言也难以承受。医疗与医保政策如何更加“精准”是一个非常现实的问题。