专访中国医学科学院医学信息研究所王芳：破解医养结合筹资难，顶层制度建设是关键

        我国目前针对居家社区医养结合服务的筹资制度并没有以立法的形式固化，不利于形成充足和可持续性的资金保障。

        21世纪经济报道记者 武瑛港 北京报道

        “国内老龄化形势严峻，有质量的养老成为问题，由于慢性病和退行性病变，‘养’的同时还要加强‘医’，但现在养老和医疗是相对独立的体系，所以就需要引入医养结合的概念，提升老年人生活质量。”近日，中国医学科学院医学信息研究所卫生体系与政策研究中心主任、研究员王芳接受21世纪经济报道专访时表示。

        据了解，目前我国存在多种医养结合模式，包括：医中有养，医疗机构转型或增设老年康复、护理或养老机构；养中有医，养老机构根据老年人需求设立医务室、护理院、康复中心或医院等，提供急救、护理康复和临终关怀等医疗服务；医养合作，医疗机构与养老机构以签订协议等方式开展长期合作，形成医养一体化服务模式；社区辐射，主要依托基层医疗卫生机构或社区护理站等，为社区老人提供医养服务。

        王芳告诉21世纪经济报道，在中国，失能失智老人数量不断增长，很多老人的确需要机构的专业护理，但是在国内庞大的老年人群体面前，机构和医护人员数量可能远远不够，通过机构养老的只是少部分老人，同时受中国传统思想影响，国内大部分老人依然是居家养老。

        基于此，2019年国家卫健委等多部门联合发布《关于深入推进医养结合发展的若干意见》，强调进一步完善以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系，并支持开展上门服务，完善上门医疗服务收费政策等。

        国家卫健委相关负责人曾表示，我国养老已形成“9073”的格局，即90%左右的老年人都在居家养老，7%左右的老年人依托社区支持养老，3%的老年人入住机构养老。

        据王芳分析，在大多数老年人居家和社区养老的情况下，基层医疗卫生机构正成为医养结合的主阵地，但是正面临资金、服务、人才等多方面挑战，另外面对庞大的老年人群，医养结合需要有长期且稳定的资金支持，解决这一问题的关键在于要有顶层设计和制度建设。

筹资问题：制度建设是关键

        从2015年至今，中国的医养结合经过数年发展，如何保证长期稳定的资金支持已成为当下面临的重要问题。

        据王芳分析，第一是国内缺少医养结合专项资金。从养老方面来看，民政资金对建设养老院、床位等有一定支持，但是在全国医养结合试点以及各地推医养结合过程中，不论中央还是地方财政，都缺少医养结合的专项预算。

        第二是长期护理保险（长护险）问题，2016年6月，第一批长期护理保险制度试点正式启动，在2个省和15个城市试点，2020年9月试点范围进一步扩大，新增14个城市。经过多年探索，很多地方已积累不少经验，但是从国家层面来看，是否在全国推广长护险仍然是重要问题。

        “长护险一定程度上可以缓解老年人长期照护的资金负担，日本、韩国、德国等都建立了长护险，还有一部分国家尚未建立，但没有长护险不代表没有保障，例如澳大利亚等国家会通过政府公共资金购买服务的方式为老人提供长期照护服务。”王芳说。

        据王芳介绍，澳大利亚这一模式的资金主要来源于政府财政，政府设置相关质量评价标准，达到标准的养护院、养老机构等与国家签署协议，成为公共资金的购买对象，进而提供养老等服务。

        “如果老人存在刚需，那么就要从制度层面考虑如何提供保障，如果资金没有那么充沛，可以缩小保障对象范围，把钱用在刀刃上，把有限的资金用在最需要的老人身上，特别是经济困难老人，之后随着国家整体经济水平发展，再逐渐扩大保障范围。”王芳说。

        除了要不要建设，如何保证长期稳定的筹资也是长护险面临的重要问题。

        王芳分析，目前少数地区是通过个人、单位、政府和医保等多方进行筹资，建立“第六险”，大部分地区会按定额或按比例从医保中切出一块作为长护险资金。

        “根据了解，目前开展长护险试点的地区多针对城镇职工医保人群，部分城市实现了城镇职工和城乡居民的覆盖，长护险的覆盖面仍然比较窄，因此具体应该如何筹集资金仍需要进一步探讨。另外长护险的筹资标准、待遇标准以及护理清单等，各地区也有所不同，均需进一步研究确定。” 王芳说。

        关于如何解决长期稳定筹资的问题，王芳强调关键在于建立并完善相关保障制度，“如果国家缺少制度建设，资金投入不稳定问题就会凸显，直接影响市场的积极性，从而会影响服务的开展。如果老人经济条件不好，就必然导致医养结合服务利用不足。”

        “那么资金到底从哪里来？可能需要考虑多渠道筹集，个人、社会、政府都需要承担一部分，相关部门要根据这些情况逐步考虑如何完善制度建设，对于保障对象、保障范围、保障水平、护理清单等都要进行进一步研究明确。”王芳说。

        中国医学科学院医学信息研究所等相关研究人员在《中国卫生政策研究》杂志发布的文章分析，目前我国针对居家社区医养结合服务的财政经费支持和保险制度安排，对短期促进老年人医养结合服务发展具有较为积极的意义，但从长期来看，难以形成稳定、可持续的资金保障，亟需国家从顶层设计做出进一步完善。

        与日本、德国、英国等老年整合照护服务发展较好的国家相比，我国目前针对居家社区医养结合服务的筹资制度并没有以立法的形式固化，不利于形成充足和可持续性的资金保障。良好筹资功能的实现离不开具体原则性的制度设计和实施，包括税收、资金分配、参保、共付和风险均衡等原则。

“主阵地” 基层医疗机构的挑战

        除了医养结合整体面临的筹资问题，由于居家养老多依托于社区，所以基层医疗机构正在成为医养结合的主阵地，但是基层医疗机构正面临资金、服务、人才等多方面挑战。

        王芳告诉21世纪经济报道，目前社区医养结合服务供需矛盾突出，居家老人数量较多，基层医疗机构提供的服务还不够充分。基层医疗机构是医养结合的重要主体，也会成为主战场，但是现在其主战场作用发挥不足，其本身也存在一定困难。

        家庭医生等医护人员数量不足，或许是基层医疗机构首要的困难，王芳曾分析称，在医疗体系相对发达的国家，全科医生数量占医生总人数比例较高，部分国家甚至达到50%左右，是名副其实的主力军，而我国还不足10%。

        2018年初，国务院办公厅印发的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》提出，到2030年城乡每万名居民拥有5名合格的全科医生，目前来看，我国还需培养30多万名全科医生。

        在此问题背后，或许与资金保障不足、激励机制有待完善、基层岗位吸引力不足有关。

        王芳告诉21世纪经济报道，根本问题在于要对基层医疗机构加大投入力度，我国基层医疗机构医务人员的收入较低，整体水平还不及二级以上综合医院的50%，基层岗位吸引力很难提升。

        王芳强调，完善激励机制是解决基层医护人员短缺的重要办法，医学生去基层医疗机构的意愿不强，激励机制问题不解决，基层就很难发展。“有的国家，到偏远地区工作的医护人员往往有更高的收入，这对于保障农村等偏远地区人群的医疗服务可及性非常关键。“

        在基层医疗服务，特别是上门服务的定价方面也需要进一步完善。王芳表示，由于上门服务需要考虑交通、时间、风险等成本因素，因此和机构内同样的服务项目在价格上就应该有所不同，现在部分地区增加了一定上门费，但是否能够弥补医护人员的额外付出需要进一步研究。

        在王芳看来，让基层医疗机构有一定自主定价空间或许是解决办法。现有定价主要依据医保收费标准，而医保收费标准主要针对机构内服务，并没有包含上门服务，“能否给基层医疗机构一定自主定价空间，只要定价合理，供需双方认可，然后进行备案，这样就能解决基层收费问题，也能让医务人员得到应有的回报，充分体现其劳务价值。”

        “基层医疗机构普遍存在医护人员人手不足，工作量大，不少地区基层医护人员都是利用正常休息时间提供上门服务，如果能合理增加其收入，就能一定程度上提高基层的动力。”王芳说。

        除了人员问题，从基层医疗提供的服务方面来看，王芳指出，基层医疗卫生机构场地面积、设施设备，尤其是康复护理床位设置、辅助器具应用等，也都很难满足老人需求。此外，由于针对性训练不到位，医护对老年人的健康照护能力、专业化程度还有较大提升空间。

        王芳还认为需要推进分级诊疗和基层首诊制，“目前尚未真正建立起基层首诊制，可以通过医保进行引导，例如能否在有条件的地区实行家庭医生签约按人头付费，交给家庭医生团队管理，结余留存部分作为激励，那么家庭医生就会主动思考如何提升服务质量，并加强预防保健，让签约对象少生病，这样就可以少用医保基金，真正发挥费用守门人和健康守门人的作用。同时，也提升了老百姓对基层服务能力的认可度。”

        据了解，2022年3月国家卫健委曾发布《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》，提出要发挥基本医保引导作用，推进基层医疗卫生机构门诊就医按人头付费，引导群众主动在基层就诊。有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生（团队）。

        另外，医养结合人才短缺也与人才培养模式有关，王芳向21世纪经济报道表示，目前国内相关职业院校数量较少，而且无论高校、高职院校还是中职院校，都存在医养结合相关专业课程设置不够的问题，目前我们的培养规范程度还十分不够,。“目前护理员队伍年轻人较少、专业人才较少，解决这些问题，要让其收入保障随着职业发展有所增长，一般情况下，收入能达到当地平均水平就能留得住人。”

        “还要建立护理员的职业发展路径，比如对于从事该领域培训的师资人员或在医养结合机构职称晋升中要求有一定年限的一线护理员的工作经历，这样既保证了一线服务人员的数量，又能有利于护理员职业上升通道的建立。”王芳说。

（作者：武瑛港 ）