荐读《在熟悉的家中向世界道别》

        年轻人终有一天会老去，老人终有一天会逝去，衰老和死亡是我们每个人都逃不过的命运。如何面对养老和临终，是我们一生的课题。而在如今这个老龄化时代，这一课题的重要性也愈发凸显。

        东京大学教授、金句频出的社会学家上野千鹤子，在其新书《在熟悉的家中向世界道别》里，通过对日本的医疗、看护、护理等最新情况的全面调研，分享自己为晚年生活所做的准备。在老龄化社会日益临近、独居人口逐渐增多的当下，她的观察和心得能给我们提供一些有益借鉴。

        8月28日，上海交通大学国际与公共事务学院副教授杨帆、作家韩松落、记者徐鲁青围绕《在熟悉的家中向世界道别》一书，在线展开对谈，讨论了在老龄化社会，尤其是在当今中国社会的背景下，我们要如何面对养老与临终。

        《在熟悉的家中向世界道别》书封

        对中国老人来说，独居不一定幸福

        对谈开始，几位嘉宾首先谈到了自己理想中的养老生活。从事养老研究、经常与老年人打交道的杨帆认    为，最理想的状态应该是如上野千鹤子提出的那样，在自己家中养老。杨帆说：“因为待在自己最熟悉的环境，待在自己的房子里面，应该是最能体现对生活掌控感的一种方式。最好身体功能相对较好，不麻烦子女或者其他人，同时与子女或者其他关系网保持一个良好而舒适的距离和关系。我觉得这是比较理想的。”

        韩松落也很赞同《在熟悉的家中向世界道别》中描述的独居老年生活，认为理想的老年生活意味着尽可能少的社会关系、尽可能多的个人生活空间，以及适度的自由支配的金钱。此外，他还指出，相比寿命长短，生命质量是更重要的。“希望我不要在失能或者半失能的状态下老去。我并不排斥，甚至可以说我鼓着掌接受一件事就是安乐死，它是我从身到心全然接受的。”

        而徐鲁青作为90后，《在熟悉的家中向世界道别》一书中最打动她的一点是上野千鹤子对于非亲缘属性的社会关系网络的强调。她说：“如果我们没有组建家庭，或者组建了家庭但亲属不在了，这个时候能够帮助我们的往往是朋友、邻居等，我们可以以非亲属性互助的形式度过年老的生活。”

        对比《在熟悉的家中向世界道别》谈到的日本社会养老观念的变迁，嘉宾们还讨论了中国社会养老观念的现状。杨帆指出，自改革开放之后，中国整体的养老观念一直处于持续的变化当中。从大量的全国调查看来，城市化程度较高的地区的养老变化中，去传统化的程度会更加显著一些。

        不过杨帆也表示，上野千鹤子所说的“老年人独居才是快活的”这一观点，是否会在中国流行起来，他对此是持谨慎怀疑态度的。首先，这一观点在日本是否流行本身就值得怀疑。虽然我们常说日本是无缘社会、低欲望社会，但从学理的角度上看，上野在书里面引用的石川医生的调查，样本的对象是大城市近郊的中产老人。但是对于其他社会阶层或者教育背景的、更加广泛的老人来说，目前的数据是完全不支撑这种观点的。在中国，大多数调查都认为老年人，尤其农村老人，子女在身边生活可能幸福感更高。这样一些调查已经调查了十多年，并没有发生本质上的方向性的转移。

        同时，杨帆指出，如果我们都选择独居养老，对于政府公共政策的供给、养老服务的供给是一个灾难，因为它不具有任何的规模效应，需要给每个家庭、每个老人一个一个去提供服务。如果有家庭的支撑，多主体共同担负起养老服务的供给，或者说有一个共同性的、多人次的、集中性服务供给的话，养老服务会更具可持续性。他表示，个人层面的价值选择值得尊重，但是如果考虑到社会政策、公共政策，他觉得“独居才是快活的”这种观点从公共政策价值取向来说不是有益的。

        韩松落则补充说明道：“上野得出的结论，明显受到她的性别、她作为写作者以及独居者的身份等众多因素的影响。我觉得她有时候得出来的结论可能过于乐观，也有一些不准确的地方，比如她认为独居者中的女性老人社会关系更广所以会更快乐等。我愿意相信她对老年养老的乐观、积极的评估和预期，只有看到积极的一面，我们才能朝着这个方向去努力。而我不相信的一面是，如果放到更大的样本范围内做更细致的调查，结果可能并没有那么乐观。如果把同样的调查挪到中国来，结果可能也不会那么乐观。”

        韩松落认为，“幸福”一方面是一种主观的感受，另一方面受到很多外部因素影响。在现实社会中，“独居很幸福”在客观上有可能是成立的，比如对于50、60后的一些得到了体制益处的独居老人来说，独居不用操下一代的心，不用二次置业，从主观上他们或许可能是幸福的。但是整个社会可能都会教育他们这样是不幸福的，为子操劳、几代同堂才是幸福，你这样是自私的。在这样的外部要求之下，他们很可能慢慢也会接受“我不幸福”这个自我评定。

        独居老人面临的最大问题是照护资源不足

        那么，目前中国社会的独居老人会面临哪些困难，需要哪些制度保障？对此杨帆指出，第七次全国人口普查显示有1.25亿一人户，不只是老年人独居，很多青年人、中年人都在独居，独居是一个全年龄段的人口状态，整个社会的独居化。相对于年轻人、中年人，老年人生理功能不可避免地下降，身体功能衰弱。目前比较直接的需求还是医疗和照护，这方面公共服务供给的水平还不是很够，与日本的差距还比较大。

        《在熟悉的家中向世界道别》中提到的长期护理保险，中国也于2016年开始在上海等16个省市第一批试点，但是长期护理保险的公共资源的整体供给水平还是比较低的。杨帆说：“上野千鹤子有底气说在家中我不需要依靠子女或其他人，就是因为有长期护理保险国家政策的支持。而在中国，哪怕是在这个制度发育比较健全、政府投入较多的上海、青岛、成都，护理保险机构提供的服务的途径仍然比较少。没有这种支持，你何来底气说可以在家中安老临终呢？”

        他进一步提出，如果社会真的按照人口普查数据单向度地走向线性、走向原子化养老的话，他更希望出现的一种局面是，家庭等亲密共同体对于养老的支持会逐步退出，国家的支持持续跟进。并且，国家在这个过程中不是单向度的投入，而是能够培育起市场主体，培育起社会组织。“我们目前再怎么说‘去家庭化’，家庭仍然是我们养老功能、养老服务的主要支持者，家庭遇到难处时国家对家庭进行赋能，让他们渐近地退出或者更续，才是一种比较好的局面，而不是在某个时间点马上就完全依靠国家，完全脱离家庭。下一步，是让购买得起的人有渠道去购买，然后才能考虑家庭功能的弥补，家庭退出之后其他主体怎么介入的问题。”

        不过韩松落提出，他对未来养老护理的人力问题比较乐观。“目前人工智能在飞速发展，现在很多的岗位都被机器人、人工智能代替了，甚至一些创意性劳动的岗位比如律师、教师、医生也有这个趋势。所以我相信，将来劳动岗位很可能不是太多而是太少，也许很多人会被迫进入养老行业，可以预见的二三十年内，养老是少数一些可以接纳人类劳动者的岗位。”

            谈及养老与科技的问题，徐鲁青指出，现在很多科技公司会开发一些养老的产品，但是不管是在疫情期间还是日常生活中，科技又往往把老年群体甩在后面。对此，杨帆谈到，年轻人和老年人之间的“数字鸿沟”问题，比如生活中引起很多舆论关注的买票或者进入公共场合的二维码等，尤其在疫情和后疫情时代。“我们用的智能手机，在某一个场景下拍照具有三四十种模式，这其中的很多模式是需要有一些技术的。不过对于老年人面临的问题，我们不应该用‘数字鸿沟’来套，或者放慢我们的发展速度去更好地适应老年人。从政策层面来讲，我们整个社会要做的是一些托底的事情，如果我们的数字产品、数字的应用，或者数字对整个社会的更新，让某些弱势的群体维持他们的基本体验和尊严都出现问题的时候，我们是需要反思的，应该从底线来考虑数字发展。”

        养老院会越来越少吗

        在《在熟悉的家中向世界道别》一书中，上野千鹤子提到，随着居家社区养老的逐步发达，养老院这样的形式会越来越少。而杨帆认为，在目前中国的现实背景下面，养老院是一个非常必要的选项。像书中所说的停建或者不建养老院，在中国场景下未来很长一段时间都是不现实的。他说：“我们做一个对比，养老无非三种形式：第一，居家，待在家里或者请保姆在家里，不需要社会的服务，也不需要机构；第二，社区养老，你待在家里或者社区里，接受社区层面提供的一些服务；第三，去养老机构。疫情之中我们养老机构的确暴露了一些问题，但试想，如果让机构的老人都待在家里面由家人照顾或者社区照顾会发生什么情况呢?我觉得情况只会更糟，不会更好。”

        杨帆认为，在极端的情况下，比如公共卫生危机的情况下，养老机构一定不如在家里或者在社区，这本身就不是一个合理和科学的比较方式。

        至于养老院会不会越来越少，杨帆认为，至少从目前情况下来判断不太会。首先，养老机构内部也有异质性。比如地区性的连锁，在三亚、东北、上海、成都某些城市都有连锁机构，冬天去三亚，夏天在东北，秋天在上海、成都，它满足了部分一些老人的需求，这样一些养老机构肯定会存在下去的。还有一种机构、社区、居家养老的一些功能性分配，比如在上海一直提的“9073”，即90%的老人接受居家养老，7%的老人接受社区养老服务，而只有3%的老人在机构（比如养老院）养老。

        步入老年后也有不同的生命阶段，尤其应该以功能为指标判定在目前场景下老人更适合待在哪里养老。不能脱离我们整个国家的医疗、照护、家庭、社会观念的背景去谈这个问题，至少从目前公共服务的供给层面来说，养老机构的确是为重度或者中重度的老人提供了一个相对安全、相对专业和稳定的持续性服务的所在。

        社区嵌入式养老是未来养老主流

        韩松落提出，在中国，老人普遍都不愿意进养老院，原因可能是我们在文化上、伦理上、生活习惯上，更依赖于家里养老，顶多到社区养老。因为中国社会是一个人情社会，老一辈的中国人喜欢熟悉的一切，尤其我们上几代的老人流动性都不强，从生下来到年老都在一个地方，在一个熟人社会里生活了一辈子，让他们骤然离开一个熟悉的环境，跟一些陌生人交往，接受自己完全没有想象到的生活方式，哪怕这种生活方式很好，对他们而言也是有点困难的。

        在此基础上，韩松落提出，嵌入性的社区养老可能是将来非常大的出路，在偏远之地的养老院和独居养老之间，它是个中间地带，也是真正的出路。很多养老院其实是一种基建性的养老，而嵌入性的社区养老是一种智慧性的养老，组织性的养老，不需要在这个地方再建什么，只需要利用原来的设备人员，需要提供技术上和观念上的指导，比基建性养老更适用于我们的现状。

        这一养老模式已经得到了实践。杨帆介绍说，从2015年开始，上海着重建设起综合为老服务中心，每个街镇一个或者两个，有的还设有分中心。不少综合为老服务中心里会嵌入“长者照护之家”。比如老人很容易骨折，医院不会让你住很长时间，出院后也无法独居，就可以在社区嵌入式机构再住几个月康复好。现在上海不少中心城区对社区嵌入式机构的床位价格设有上限，超过了上限政府给予补贴。一般来说，以“长者照护之家”为代表的嵌入式养老机构内设有10到49张床位。

        根据最新的数据，上海现在有接近400家综合为老服务中心。许多中心在亮明自己特点的时候，特意强调“我们的选址是学校的旁边”或者“旁边是幼儿园”，平时来参加社区活动或者接受社区为老服务的老人，看到这里不只有老人，还有小朋友在跟着歌曲做早操。上海闵行区一家综合为老服务中心里有一家咖啡店，店里的咖啡5块钱一杯，因为有补贴。年轻人可以过来看书、买咖啡、谈事情，家长也会带小朋友看绘本。把其他年龄的群体拉进来，老年人看着感觉会不一样。社区为老服务中心的隔代共融理念可以改变社会对于老化的一些负面认知。

        临终关怀需要由社会教育达成

        上野千鹤子在书中还提到了居家临终的可能性、过度医疗以及安乐死、尊严死的问题。临终的这段时间该怎样度过？对此，杨帆认为，需要有临终之前的很长一段时间去思考，去实践，去经历，去看待。他说：“活到我们这个年纪都看过死亡，一定会激发我们思考该怎么样认识死亡这个事情，最后这段时间该怎么样度过，尤其是去认识从工具理性角度看医疗在其中扮演一个什么样的角色。规避死亡、活得更长，医疗可能是一个更直接的工具。很多人觉得死亡是晦气的，出于某些压力去做不必要的事情，比如至亲在病房里快不行了，跟医生说要不计一切代价救治等等。在这种情况下，我们应该考虑的是，人在临终阶段就没有自主权了吗？他完全是亲属实践自己社会角色的一个客体吗？我非常支持生前预嘱。记得某个国外的急救科的医生，曾把‘不要开胸’刻在自己的胸部，作为急诊科的医生，他知道开胸会让他多么不体面，多么大的痛苦和医疗资源浪费。这些事情我们应该在临终之前就有很深入的思考，与家人进行探讨，甚至要接受学校、社会机构的教育，而不应该是被回避的，尤其是现在社会走向深度老龄化的背景下。”

        杨帆也提及了临终关怀机构的建设，指出上海普陀区是全国临终关怀机构建设的示范点。“不过面临一个很大问题是邻避。建这个机构肯定需要一个物理地址，而周围的居民往往都会激烈反对。在中国人普遍没有宗教信仰的语境下，我们应该以什么为核心去组织临终所需要的心理资源或者社会资源，这是我们需要深思的。”

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