北大国发院：中国的健康老龄化之路（报告精华版）

题记：

        近日，北京大学国发院承泽论坛第九期“中国健康老龄化之路：北京大学-柳叶刀重大报告”发布会在国发院承泽园与线上同步举行。论坛由北京大学和《柳叶刀》杂志联合主办，北大国发院中国健康与养老追踪调查项目组、传播中心协办，特邀中国科协名誉主席、中国科学院院士韩启德，国家自然科学自然委副主任、中国科学院院士侯增谦，北京大学副校长、中国工程院院士乔杰，北京大学副校长孙庆伟，《柳叶刀》主编RichardHorton，《柳叶刀》亚洲执行主编王辉，世界银行首席经济学家JohnGiles，北大博雅特聘教授、国发院经济学教授赵耀辉，国发院学术委员会主任、教育部长江学者雷晓燕等专家，共同探讨人口老龄化问题对中国式现代化带来的挑战。本文根据北大博雅特聘教授、国发院经济学教授、《重大报告》主持人赵耀辉的演讲整理。

        “中国健康老龄化之路：北京大学-柳叶刀重大报告”（以下简称《重大报告》）集合了我们团队30多位专家之力。今天我来给大家介绍一下报告的主要内容。

一、报告的背景（第一章）

        目前全世界各个国家都面临人口老龄化的挑战，人口寿命不断增长，出生率不断下降。中国的人口老龄化程度目前还不是世界最高，但很快会成为世界最高。到2050年，中国的人口老龄化程度，或者说65岁及65岁以上人口在总人口中的占比，不仅会超过美国、英国和德国，还会逼近日本。我国很有可能成为全世界“最老的国家”之一。

        根据联合国人口预测，2020年到2050年的三十年间，我国人口形势会发生很大变化。60岁以下所有年龄段人群的数量都会净减少，二三十岁年龄段人口会减少30-40%，60岁以上人口数量将有较大涨幅，特别是高龄老人，即80岁以上人口数量上涨幅度最快。从1990年到2050年，我国八十岁以上人口数量可能达到以前的16倍，这意味着我国很快就会面临较大的养老负担。印度人口总数即将超越中国，然而我国65岁以上人口数量远比印度多。到2050年，我国65岁以上人口约为4亿，印度只有2.5亿，这意味着我国未来的人口负担比印度大很多。

二、核心结论：“健康老龄化”是关键

        这样一种老龄化趋势将对我国产生何种影响？

        第一，老年人多意味着支出要增加，年轻人数量少意味着贡献给社会保障体系的钱会变少。在这样的背景下，社保体系或许会出现赤字，随后蔓延到财政体系，进而影响整个经济发展。全世界范围内，人口老龄化程度较高的日本、意大利、希腊、德国等都是财政负债率较高的国家。由此可见，一国老龄化程度和财政负债率不仅相关，很大程度上构成因果。

        第二，老龄化必然要求更多照料，可能会引发照料压力。目前传统家庭规模日益缩小，能在老人身边照料老人的家庭成员数量可能减少，照料赤字或将发生，需要照料的人可能得不到很好的照顾。

        上述老龄化挑战的应对之道就是“健康老龄化”，《柳叶刀》主编RichardHorton博士提到，美国医学院的大报告也持同样观点。

        健康老龄化意味着寿命健康地增长，即增长出来的寿命大部分是健康的，失能的情况变少。与此同时，健康老龄化也是延迟退休的基本保障，老年人只有身体健康才能一直工作，才能减少医疗服务支出和照料需求，长寿才能变成红利，而不是负担。

        对经济而言，如果应对得当，长寿反而能变成一种红利，这是好事。

三、报告的章节划分

        健康老龄化不会自动实现，需要一些条件。

        要实现健康老龄化，我们首先需要了解中国老年人的健康状况，在此基础上进一步探究健康的决定因素，使之成为政策的发力点。在总结目前的医疗卫生和照料政策的基础上，我们提出一系列政策建议。

        这份《重大报告》分五大章节，第一章是报告的时代背景，第二章是老年人目前的健康状况和变动趋势，第三章是老年人健康的决定因素，第四章是医疗和照料方面的相关政策，最后一章是结论和政策建议。

        接下来，我将向大家逐一介绍《重大报告》的主要内容。

报告第二章：老年人健康状况和趋势

        在中国老年人健康状况这一章，我们主要回顾了中国老年人的健康状况及变动趋势。我们收集了截至目前所能得到的全部文献，也补充了一些相关数据，主要涉及几个方面：预期寿命和疾病谱的变化，慢性病和传染病的状况，精神卫生和认知健康，日常活动自理能力和照料负担，以及主观幸福感和其他相关疾病情况。

        过去几十年中，中国经济取得了巨大进步，这在健康领域也有充分体现。传染病逐步减少，慢性病得到有效防控，这些都使我国人民的预期寿命不断延长。因此，我国人民的疾病谱在1990-2010年间发生了较大变化，从以传染病为主转变为以慢性病为主。慢性病覆盖了很多的领域，我们邀请各领域的专家，针对高血压、肥胖、糖尿病、心脏病、脑卒中、慢性肾病、慢阻肺、肿瘤等多种慢性病的演变过程做出回顾，这些内容都在《重大报告》中得到体现。

        在回顾过程中，我们对疾病的变动趋势非常关注。疾病往哪个方向走，我们的政策以及政策落实的优先级就要跟上。这不是件容易的事，因为相关数据非常少且难以获得。有些数据仅源自医生的诊断。中国有很多老年人，特别是农村老年人基本不看病，即使患病自己也可能不知道，这意味着一些数据中体现出的变化趋势很可能不准确。还有一些关于中风、癌症等疾病的数据很难获取，我们的调查研究也因此遇到不少困难。

        尽管如此，我们仍取得了很多进展和突破。一些基于客观测量得到的数据，以及与久坐和热量摄入过多有关的慢性病，比如超重、肥胖、高血压、糖尿病等，随着经济水平不断提升，呈现出真实的上升趋势。这些疾病在城镇的发病率高于农村发病率，这也和城镇发展水平和收入水平相对较高的实际情况基本一致。

        我国的情况与发达国家恰好相反。在发达国家，高收入人群肥胖、高血压、糖尿病等慢性病的发病率较低。我国的情况肯定要经历一个过程才会出现拐点，至于何时出现拐点，我们不得而知。根据我们目前的研究成果，高知女性或将优先引领这个趋势，当然这也有待进一步研究。

        此外，与吸烟等环境暴露相关的疾病的患病率，比如慢阻肺、肺癌等，也呈现出上升趋势，这与我国几十年来工业化过程中产生的污染有关。还有一些疾病，比如抑郁症、痴呆和认知功能障碍等，我们尚不清楚其病因、上升趋势以及何时能够迎来拐点。

        令人高兴的是，我们综合相关数据得出一项结果——近年来我国老人的失能率有所下降。日常的生活能力是人民健康指标的综合体现，我们的研究主要参考了吃饭、如厕、起床、购物、服药等反映基本生活能力的指标，结果发现老年人失能情况的确有所下降，这让我们很受鼓舞。

        尽管慢性病的发病率日见增长，但其他方面疾病的发病率已经下降。除了失能，还有诸如衰弱、肌少症、跌倒骨折、自报疼痛、自报感官失能、牙齿缺失等老年常见问题，以及主观幸福、生活质量等，这些维度在《重大报告》中均有所涉及。

报告第三章：影响老年健康的主要因素

        在第三章，我们回顾了国内外文献关于健康影响因素的研究。我们认为，影响居民健康的因素主要有以下几项：

        1. 胎儿期和儿童期的健康状况，这也是整个生命期健康的决定性因素；

        2. 健康行为，比如吸烟、饮酒、体力活动、饮食和营养等，我们都一一回顾并做出综述；

        3. 社会环境，包括社交活动、老年歧视、老年虐待以及物理居住环境等。

        我们认为人在童年期甚至胎儿期的经历对其一生健康的影响在老年期会进一步体现出来。比如在母亲胎盘内或儿童期缺乏营养，受教育程度低，儿童期居住环境差以及缺少父母照料等因素，都可能对人的健康产生长期影响。健康的儿童成年后，其健康状况也会不错。

        健康行为方面，我们主要聚焦吸烟这件事的影响。从全世界范围来看，男性吸烟率高，女性吸烟率低。从年龄看，20多岁从学校走向社会的年轻人，最容易养成吸烟的习惯。一旦步入老年，有些人可能会因为顾忌健康而选择戒烟。此外，一个人吸烟与否和其受教育程度密切相关。受教育程度越高，吸烟率越低。随着人们受教育程度不断提升，吸烟率也会在未来自动步入下降通道。然而这并不意味着我们可以就此“躺平”，在禁烟方面，我们还需做出更多努力。

        很多已有文献都认为，社交活动有助于降低一些疾病的发病率和死亡率，降低抑郁症发病风险和失能风险，提高认知功能、生活幸福感和获得感。在传统文化的认知中，中国人讲究人丁兴旺、子孙满堂，一个家庭就是一张社会网。时至今日，这一情况已经发生较大改变。今天75岁以上的中国人，人均拥有4位健在子女；50岁以上的中国人人均仅有2位健在子女。这意味着老年人若想开展社交，需要更多地走出家庭，走向社会。此外，中国还有大量“空巢老人”，还有大量的“京漂”“沪漂”老人，这些客观因素对老年人社交已经构成挑战。

        疫情也限制了线下社交，线上社交在这几年异军突起，成为重要替代。对于那些子女在外地工作的老人，线上社交是一种维系社交联系的重要方式。我们通过研究发现，年纪越大的人使用网络的频率越低，居住在城镇的人使用网络的频率比居住在农村的人要高。从2011年到2018年，城镇老年人口使用网络的频率和情况大为改善，但农村老年人网络使用情况改进则相对有限。这说明老年人的数字鸿沟，特别是农村老年人的数字鸿沟切实存在且非常明显。

        居住环境方面，我们通过研究发现：当人步入老年，居住环境的质量对其健康影响巨大，年龄越大越是如此。因此，我们应当下大力气治理环境，这与老年人的健康关系密切。

报告第四章：老年健康与照料的有关政策

        第四章主要讨论与老年健康相关的促进政策和照料政策。

        近年来，我国在医疗保险、公共卫生、初级保健和分级诊疗体系、老年医学、安宁疗护、长期照护体系、长期护理保险和医养结合等发面都取了较大进展。

报告第五章：健康老龄化的路径建议

        在第五章，我们针对中国健康老龄化提出政策建议。

第一，提出生命周期视角。

        许多中外文献均已强有力地说明，个人健康在很大程度上取决于社会经济因素，临床医学发挥的作用仅是一小部分。因此我们关注老年人健康不能仅局限于医学领域，需要从全生命周期的视角着眼，进一步提升老年人健康。我们还可以通过缩小不同人群间经济差异来缩小健康差异，这一途径同样值得重视。此外，老年人健康中的性别差异和城乡差异因素同样显著，无论从哪个维度上看，这些差异都切实存在且区别明显。

        与此同时，我们也需要注重和加强儿童营养，提高儿童期的医疗卫生服务，尽可能提高教育质量，特别是强化健康素养教育。

        此外，消除不同群体间的隔阂，让流动人口实现与本地人口均等化的服务，这也是目前亟待解决的一大问题。

        针对青少年，我们要加大宣传力度，提倡健康的生活方式，加大控烟力度，让这部分人尽可能远离吸烟等不健康的生活方式。

第二，构建老年友好型社会。

        家庭和社区环境对于老年人维持身体机能和基本活动能力至关重要。即便是在老年人已经罹患某种疾病的情况下，我们也可以通过改变客观环境，提升老年人的自理能力。倘若患病后的老年人仍可以自己做饭、外出和活动，这对维持其认知和身体活动功能而言非常重要。

        在我国的许多城市，特别是大城市，人口密度很高，人们大都居住在高层公寓里。当初建造这些高层公寓时，老龄化问题尚未凸显，设计者和建造者也没有考虑居住者年迈后的出行问题。我国政府目前正在推动针对老旧住宅的改造工程，计划为这些老旧住宅加装无障碍设施或是电梯。政府大力推动，但这项工作仍遇到很多困难，今后还需要下大力气解决。

第三，提倡医疗遵循老年人的特点，以老年人为本。

        老年人大都罹患多种疾病，多病共存。我们目前的医学体系是专科诊疗，这与我国老年人的实际情况不相符。因此，我们需要构建全科医学综合性服务，除了“医身”，更需要“医心”，把老年人的躯体和精神功能维护好。相比治愈疾病，维护好老年人的功能，令其能够自理更为重要。目前国家已经充分意识到这项工作的重要性，已经有意识地加强老年医学、康复医学和安宁疗护学科的人才培养。

第四，强化医疗服务监管。

        近年来，随着收入上涨，医疗保险普及，报销率不断提升，人们对医疗服务的需求有了很大增长。尽管我国医疗服务供应扩张迅速，但仍有部分医疗服务的供给存在缺口。其中，老年群体受到的冲击最大。医疗服务一旦出现缺口，老年人可能是最容易被排除在外的群体。

        随着医疗服务领域的开放程度不断提高，骗保行为也屡见不鲜。骗保实际上限制了我国开放医疗服务的进程，大家总会担心新势力入局，可能会让医疗保险体系受到损失。因此国家应下大力气强化保险公司甄别骗保欺诈行为的能力，积极借鉴国际上相对成熟的甄别技术和经验。一旦保险公司拥有了一双“慧眼”，骗保行为或将不再会是限制医疗服务扩张的原因

        此外我们还应大力降低机构准入门槛，鼓励这些机构优先为老年人提供服务。现有的大型医疗机构为老年人服务的动力不足，政府可以鼓励社区服务卫生中心这类机构，通过一些政策倾斜来提升它们服务老年人的积极性。

        与大医院相比，社区医疗服务中心具备地理上的优势，能为老年人提供更加便捷的入门入户服务。针对这些机构的激励体系，国家应该花大力气好好设计。

        互联网医疗服务也是具有很大潜力的一个选项，对农村和偏远地区具有很大价值。目前国家对互联网医疗的管制相对较严，未来可以考虑适当放松管制。

第五，建设全国统筹的医疗保险体系。

        我国医疗保险非常碎片化，甚至同省不同市的医疗保险相互之间也不打通。这种碎片化的情况不利于风险分摊，抵御风险的能力相对较低，也阻碍人口流动。很多希望到子女居住地养老的老年人，最终因为医疗保险报销率低或报销困难而未能如愿。

        目前国家花了很大力气建立医保异地结算体系，已经取得相当大的进展，然而这一政策在推进过程中遇到很多困难，因此我们建议设立一个全国统筹的医保体制。

        建立全国统筹医保体制面临的主要障碍是区域发展不均衡。医保结余多的地方当然不愿与医保赤字地区相互统筹。平心而论，医保赤字地区不该为这些赤字背锅，因为之所以会产生赤字，主要因为这些地区不断向外地输送劳动力，留下的只是年老有病的人。因此，只有国家出面，通过财政转移支付等方式，协调好各方利益关系，全国统筹才可能实现。

第六，政府应帮助家庭落实老年人照料。

        针对老年照料，我国已提出9073模式，有些地区是9064模式，即90%的老年人照料通过家庭实现，6%、7%通过社区实现，剩下的一小部分通过养老机构来实现。我国的这一方案与国际上流行的方案基本一致，即便是那些高收入国家，90%的老年人照料也是通过家庭实现。这意味着家庭仍是照料老人的主力，政府也应该出台更多帮扶家庭的政策。

        我们要着力消除阻碍父母迁移的制度性障碍，让父母愿意并且能够迁居到成人子女居住的地方。毕竟让成年子女迁回老家难度太大，这会带来巨大的经济牺牲。

        家庭照料可能给照料者的身心带来伤害，老年痴呆症的照料者尤其如此。政府应协助社区机构或网络平台，向照料者提供技能培训或者是“喘息服务”，以此减轻他们的负担。

第七，老年照料机构的管理。

        近年来政府投入大量资金支持养老机构发展，新的养老机构层出不穷。一方面新建的养老机构空置率很高，另一方面老年人的照料需求远未得到满足，呈现出一种结构性失衡的状态。

        该如何解决这个问题？我们建议让市场来发挥作用，让市场来决定政府支持的流向。政府补贴也应该从补贴供给方变为补贴需求方。需要照料的老年人拿到政府补贴后，自己到市场上寻找合适的服务供应商。这样可以在各个医疗机构间引入竞争机制，更好地分配资源，因为只有需要照料的家庭才知道哪种机构更能满足需要。

        我们通过调研发现，养老机构面临的另一大挑战是严格的消防规定，这已经成为该行业发展的一大障碍。很多养老机构因无法满足消防规定而面临倒闭。我们建议政府应采取机构责任险等方式，降低养老机构的消防风险，帮助这些机构“达标”。

第八，长期护理保险。

        目前我国有很多地方都在进行长期护理保险试点，根据我们的调研结果，这些试点都或多或少遇到一些困难。

        一是筹资渠道不可持续。长期护理保险一般由现有医疗保险基金的结余现收现付，随着社会老龄化程度日益加深，有越来越多的老年人需要从医疗保险基金拿钱，因此长期护理保险将来可能对医疗保险基金形成挤占。

        二是现收现付的模式不利于抵御未来老龄化可能带来的风险。

        三是医疗保险基金由地方统筹，资金池子小，不流于人口流动。本地老人迁居外地就无法享受长期护理保险。

针对上述情况，我们建议：

        第一，设立单独的筹资渠道，不要跟社会保险、职工医保或是居民医保绑到一起。

        第二，引入个人账户，替代现收现付。年轻人可以从年轻时就为自己攒钱，年老时再拿出来使用。

        第三，对长期护理保险实行统筹管理，避免碎片化的管理阻碍老年人享受这项服务。

第九，重新规划退休政策。

        除了健康老龄化，我们还应激发老龄化过程中的新增潜能。目前城镇女性55岁就退休，当年制定这一标准时，中国人的寿命只有40多岁，现在中国人均寿命已提高至80多岁，55岁退休的标准显然已不再符合中国社会的实际情况。当然也有许多女性乐意在55岁时选择退休，她们可能已经做了奶奶或姥姥，也可能需要退休在家照顾自己的父母。因此我们建议增加老年照料和儿童托育的社会化服务，以此激发中老年人继续工作的积极性，挖掘老龄化社会的新增潜能。

整理：文展春 |