尖峰对话：探索老年医学创新模式

　    对于公立医院来说，如何加紧布局，积极探索老年医学创新模式是摆在医院管理者面前的一大挑战。

　　尽管我国老年医学整体起步晚、水平参差不齐，但就社会需求看，老年医学无疑是一个朝阳学科，其发展既顺应了老龄化社会的发展趋势，也符合当前优化医疗资源配置的现实需求。

　　2023年5月21日，来自长春中医药大学附属医院（吉林省中医院）院长王健、成都市第八人民医院副院长宋伟正、上海市老年医学中心副院长方浩，以及镇江市中西医结合医院院长花长松汇聚一堂，就公立医院如何加紧布局，积极探索老年医学创新模式，于第十七届《中国医院院长》年会分论坛—【尖峰对话】老年医学的近望与远望展开精彩演讲。分论坛由花长松担任主持。

　　面对我国老龄化进程的不断加快，国家加大力度发展老年医学，全国各省市也正在积极建设老年医院及老年医学科，而对于以花长松为代表的一批公立医院管理者来说，这一变化也给他们的医院管理带来了极大地挑战。

　　在本次分论坛中，与会嘉宾就自身医院的发展讲述了其对老年医学模式的创新，为全国众多公立医院老年医学的发展，作出了许多积极探索和有益尝试。现场掌声不断，精彩纷呈。

　　王健：慢病管理新模式

　　在分论坛上，王健首先分享了关于慢病管理的一些概念。他表示，慢性疾病包括慢性非传染性疾病（如高血压、糖尿病等）和慢性传染性疾病（如艾滋病、乙型肝炎等），目前在各种政策规定和实验研究中，慢病的管理对象是“慢性非传染性疾病”。而慢病管理则是组织慢病专业医生、药师及护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。随着我国老龄化进程的不断加快，慢病正在成为危害老年患者身心健康的主要原因之一。

　　诚如王健所说，近年来，我国主要的慢性病患病率呈迅速上升趋势。以高血压和糖尿病的患病率为例，2012年全国18岁及以上成人高血压患病率为25.2%，糖尿病患病率为9.7%，而在2002年，这两个数字分为是18.8%和2.6%。2012年全国居民慢性病死亡率为533/10万，占总死亡人数的86.6%。

　　他在分论坛上指出，1978年美国密执安大学提出“健康管理”概念，成立健康管理研究中心，收集个人健康信息并实施健康评价和健康促进计划，使美国居民冠心病、高血压等慢性病的发病率大幅度下降。21世纪初该概念传入中国。2011 年，时任卫生部部长陈竺在卫生工作会议上强调，心脑血管疾病、恶性肿瘤和糖尿病等慢性非传染性疾病对健康的危害出现“井喷”式变化，要求在卫生宏观思路和工作策略上必须做出相应调整和改变，做出长期性、战略性安排。国家也已经将防治慢病写进“十二五”、“十三五”、“十四五”规划。王健说：“如何应对慢性病“井喷”带来的挑战，科学有效的慢病管理变得尤其重要。”

　　“在这样的背景下，我国对于慢病管理的主要方法主要呈现出以下三种类型。”王健称，一是生物医学模式管理法，据他介绍，该方法为慢病患者建立档案，记录病程、疾病转归，对患者进行用药教育等医疗建议，提高患者依从性；主要应用于社区，是目前最为普遍的管理方法。二是认知行为干预法。该方法针对第一种方法的补充，通过向患者传授健康知识，使患者了解慢病的危害，不良的生活方式与慢病之间的关系，从而督促患者改变生活习惯。三是心理干预法。在前两种方法的基础上，引入心理学的理论和方法，对患者进行干预。

　　王健接着介绍，在上述方法的基础上，我国慢病管理模式取得一定进展，目前主要有以下四种常见模式：

　　一是慢病信息监测系统模式。对慢病的病历报告、随访等相关信息的采集、管理、分析、利用的网络化信息系统。

　　二是慢病自我管理模式（CDSMA）。借鉴美国创建的“患者自我管理项目（CDSMP）”经验，在专业医疗人员协助下，患者承担一定的预防性和治疗性任务，在自我管理技能指导下进行自我保健。

　　三是社区慢病健康管理模式。以社区卫生服务中心为主体，为社区健康人群、疾病人群提供全面、连续的健康监测，进行主动管理。

　　四是社区慢病临床路径管理模式。借鉴临床路径思路，由预防、医疗、管理、社区专家针对慢病长期管理特点，共同制定的一种具有适合社区慢病管理特点的社区慢病干预模式。

　　最后，王健总结说：“目前，我国的慢病管理主要集中在社区卫生服务中心，以慢性病及其并发症的三级预防与康复为主要工作目标，社区卫生服务机构的数量和服务水平都有了显著提高，工作重点侧重于对患者危险因素的干预指导、随访及健康宣教。”

  　宋伟正：老年医院医养结合服务模式

　　“作为成都市慢性病医院、成都市老年服务示训中心，成都市第八人民医院始终将老年医学的发展作为其重点发展方向之一。”宋伟正在分论坛上首先就成都老龄化及机构医养结合情况，向与会嘉宾做了简单分享。

　　据他介绍，2022年7月，《成都市2021年老年人口信息和老龄事业发展状况报告》中就已指出：成都市户籍人口1556.18万人，老年人口（60岁及以上）320.80万人，占户籍总人口20.61%，标志着成都已进入深度老龄化社会阶段。同时，他表示截至2022年底，成都市医养结合机构共计125家，其中，开展养老服务的医疗机构74家，设立医疗机构的养老机构51家；全市医养结合机构床位总数29057张，其中，医疗床位12835张，养老床位16222张；医养结合服务人员12759人。

　　在该院医养结合的具体方法上，宋伟正介绍称，经过多年的探索发展，医院已经形成了内部“六位一体”，外部协作延伸的“医护康养”立体网状一体化服务。根据《医养结合机构服务指南》，适应住院老人多病共存实际需求，突破传统医疗思维。提供病前健康管理和预防、常见慢性病早期筛查等服务、病中医疗康复、营养膳食、心理支持、专业照护、文化娱乐、安宁疗护等服务，以及病后随访及健康指导等服务。重点打造老年康复医学科、老年营养科、老年心理科、阿尔茨海默病综合管理中心、临终关怀科等特色科室，同时开设健康管理中心、中医科，心内、呼吸、骨科、普外、泌尿、脑外等综合服务，满足老年人群全方位健康需求。

　　“此外，我院分析老年疾病谱，重点打造4个特色亮点学科。”宋伟正说，一是通过专业康复治疗和训练，维持或部分恢复老年患者机体功能，提升其生存质量的老年康复医学科；二是采取基础医疗+工娱康复+专业照护等综合方法，维护和改善认知功能、延缓其病情发展、减轻家庭负担的神经内科；三是针对老年人吞咽功能减退易发生用噎呛、误吸，老人高龄、共病患者存在营养不均衡、不足等问题的老年营养科，和以专科医护人员为基础，为临终老人提供姑息治疗、疼痛管理、临终照护、心理慰藉、灵性关怀等有温度服务的临终关怀科。

　　不仅如此，该院还在全国率先设置照护部，实行医生、护士、护理员三位一体老人服务模式，实现“临床医疗、疾病护理、专业照护”有机融合，并形成了自己的教材且不断升级。

　　宋伟正说：“2014年起，我院先后与40余家养老机构、护理院等签约形成‘医养协作’关系。”他表示，医院还承担市卫生计生委“健康直通车进社区”项目，组建专业队伍开展健康管理、健康宣教、照护指导、双向转诊，巡诊、康复、营养和培训等服务。自2022年，受市卫健委委托，医院牵头推进全市老年人健康管理工作，推进“失能老年人健康敲门行动”，负责对各区（市）县进行技术指导、绩效评价、能力培训、政策咨询等。

　　“医院在自然生态美景基础上，专注营造老年患者医养结合、颐养天年温馨和谐的人文生态。”宋伟正总结说：“只有以老年患者为中心，把为老年患者提供健康服务、尊老爱老作为一切工作与服务的出发点与落脚点。换位思考，领会老人最大需求是祛病解难、家的温暖、儿女孝敬，才能使医院成为温暖家庭，到处弥漫着亲人般的爱戴。”

　　方浩：智慧医疗赋能老年医学未来

　　2022年9月，全国人民代表大会常务委员会专题调研组，发布了《关于实施积极应对人口老龄化国家战略、推动老龄事业高质量发展情况的调研报告》（下称《报告》），其中明确提到要建设示范性老年医疗中心。康复、护理、安宁疗护床位占比，探索老年多学科诊疗模式，提高老年人共病治疗和接续性服务的可及性。广泛开展老年人健康知识普及，倡导科学健康的生活方式。加快老年健康服务体系建设，组织实施老年健康促进行动，开展老年人口腔健康、营养改善、痴呆防治和心理关爱活动，扩大老年人失能预防和干预，并鼓励医疗卫生机构与养老机构开展合作。康复院、护理院和安宁疗护院，积极探索养老床位和医疗床位按需转换机制。

　　与此同时，《报告》强调要在智能化日用辅助产品、安全便利养老照护产品、适老化环境改善产品等重点领域推进产品研发。加强适老化技术和老年辅助技术的设计与研究，促进5G、人工智能、物联网、大数据等新一代信息技术在老年用品的深度应用。

　　方浩在分论坛上指出，智慧医疗是一种以全新技术为支撑的全新医疗形态。他说到：“全新技术在现阶段主要是指物联网、智能化产品、移动技术、遥感技术、云技术、大数据、人工智能等，本质上是指将传感器、控制器、分析系统、数据中心、智能系统联结起来，将人、物质、信息联结起来，将有线互联与无线互联结合起来，将信息技术与智能技术的前沿最优化地应用于医疗系统中。”

　　他介绍到，目前医疗物联网（IoMT） 用于监控、交流和分析医疗数据的设备，主要有以下三种：一是自助式健康监测设备。包括智能血糖监测系统、智能听诊器、身体成分分析仪、动态心电图系统、生理参数传输仪、智能手环、智能腕表等；二是养老监护设备。包括智能一体化床椅、远程心电监护仪、防跌倒监护等；三是家庭服务机器人。最常见的是下肢康复训练机器人。

　　针对老年人营养不良现状，方浩表示，目前国内可以通过探索智能化身体成分动态监测（BIA、CT、DXA、MRI）、利用智能穿戴设备（远程监测血压、体重、睡眠质量、可视化系统等），以及建设全流程营养管理体系（住院营养诊疗系统、营养膳食系统、门诊营养诊疗系统）等方案解决。

　　最后，方浩总结说：“以老年医学中心为核心，建立三级医院—基层医院、养老机构、护理院—社区家庭信息化网络，从共病管理、护理、康复、营养、科研、科普等方面建设整合式数据体系，结合物联网设备、云计算、远程医疗等技术，才能为老年医学的发展赋能。”

  　花长松：打造适老机构高质量推进老年卫生事业健康发展

　　“养老，不仅仅是一个家庭的事，更是一个国家的事。”花长松在分论坛上说。诚如其所言，2021年，我国65岁及以上人口占总人口比重首次超过14%，正式跨入“深度老龄化”社会。2022年中国人口自然增长率为-0.6‰，这是我国人口自1962年以来首次出现负增长，而且，这一次中国将进入不可逆转的人口负增长时代。据测算，2035年左右，60岁及以上老年人口将突破4亿，在总人口中的占比将超过30%，进入重度老龄化阶段。

　　与此同时，人口老龄化也为我国的医疗卫生体系带来了巨大的挑战。花长松在分论坛上指出，其具体表现为：老年人的健康需求不断增加，其机能下降、慢性病、多发病和复杂病增多。但医院的医疗资源短缺，老年医疗机构缺乏、床位紧张，医疗人员的数量缺少，医疗设备和药品等资源供需矛盾增加，医疗系统财政负担重。不仅如此，医疗服务模式不适应老年人需求的现象也在不断增多，比如缺少长期护理和健康管理服务，以及养老服务人员职业发展体系不完善。

　　在此背景下，镇江市中西医结合医院于2021年挂牌镇江市老年病医院，在老年医学及老年健康管理、康复和营养等专业方面不断探索，在急病治疗、慢病康复、安宁疗护、医养融合等方面不断寻求新发展。

　　他介绍，围绕老年病特点，医院建立多学科老年医学整合团队，如以老年病为基础，组建“老年医学诊疗中心”，整合老年消化科、内分泌科、心血管科、呼吸科等多学科专家为主导，共同为患者寻找发病原因，制定中西医结合的治疗方案，一站式解决筛查、评估、治疗等一系列问题。实施老年医学科核心技术——老年综合征管理。主动对接优质医疗资源，为老年病人提供高质便捷服务。构建信息化网络，推进“互联网+医疗健康”、“互联网+护理服务”、“互联网+康复服务”。据他介绍，医院目前不仅开通老年服务专线，帮助老年人跨越“数字鸿沟”。还开通线上问诊服务、开设老年科普专栏。此外，医院通过远程平台实现在养老机构医疗延伸点的现场挂号、缴费、医保卡刷卡、门诊电子病历书写，以及电子处方开具等功能。

　　不仅如此，医院还融入“医康养护管”一体化模式，将医疗资源和养老资源相结合，打造医疗、护理、康复、养生、保健、健康教育等服务融为一体的特色发展路线作为医院的整体发展目标。通过网格管理，为网格内老年人提供疾病预防、诊断、治疗、康复、护理等一体化、连续性医疗服务，与养老院签订协议，主要负责医疗服务保障，建立健康档案，推动中医药与养老结合，对养老机构开通就诊绿色通道，诊治急危重症老年患者。同时，组织专家定期到养老机构开展巡诊服务，通过远程平台实现在养老机构医疗延伸点的现场诊疗活动。

　　此外，医院发挥中医药在老年预防保健、综合施治、老年康复等方面的独特作用，将中医药的“治未病”理念、养生技术、保健方法和康复治疗融入到养生养老服务实践中。